Cần đổi mới phương thức giám định BHYT

CẦN ĐỔI MỚI PHƯƠNG THỨC GIÁM ĐỊNH

Thực hiện khám chữa bệnh( KCB) cho người có thẻ BHYT là trách nhiệm của ngành y tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB … là trách nhiệm của cơ quan BHXH mà trong đó người giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB chịu trách nhiệm chính về công tác giám định của mình.
Từ khi Luật BHYT có hiệu lực, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, số người tham gia KCB ngày càng nhiều. Từ đầu năm đến nay toàn tỉnh Bình Thuận đã có hơn 12 nghìn lượt người KCB BHYT. Hồ sơ bệnh viện đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH ngày một nhiều. với bệnh viện đa khoa tỉnh bình quân mỗi tháng có khoảng 15.000 hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT, tại bệnh viện tuyến huyện, thị xã, thành phố bình quân mỗi tháng có khoảng 10.000 hồ sơ đề nghị thanh toán.
Toàn tỉnh Bình Thuận hiện có 12 cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, 8 bệnh viện tuyến huyện, thị xã, thành phố; 10 phòng khám đa khoa khu vực cùng với 104 trạm y tế xã, phường, thị trấn tham gia KCB BHYT. Số giám định viên được phân bổ ở các huyện chỉ có từ 1 đến 2 người, trong đó có khoảng 30% giám định viên có trình độ chuyên môn y dược. Riêng tại BHXH tỉnh được ưu thế là có nhiều y bác sỹ. Tuy nhiên cũng chỉ đủ phân công thường trực tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và bệnh viện đa khoa tư nhân, những bệnh viên chuyên khoa thì chỉ có giám định viên bán thường trực( 1 giám định viên phụ trách 1 đến 2 bệnh viện).
Với số chứng từ ngoại trú cần giám định để thanh toán hàng ngày tại bệnh viện tuyến tỉnh trên 1.000 lượt và hồ sơ nội trú trên 100 lượt, giám định viên BHYT thường trực chỉ một việc ngồi tại chổ để xem lại phiếu thanh toán cũng không thể làm nổi. Chưa kể nếu giám định viên thường trực phải thực hiện đúng theo Điều 29 Luật BHYT quy định: kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc hoá chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Việc giám định bảo hiểm y tế phải đảm bảo chính xác, công khai, minh bạch. Thiếu nhân lực cả về số lượng và trình độ chuyên môn nên đã trở thành một áp lực quá nặng cho công tác giám định.
Hàng quý để kịp thời quyết toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB hầu như các giám định viên phải cố gắng hết sức mới giám định kịp thời những chứng từ mà các cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán và có khi giám định viên chỉ kịp chạy theo mỗi việc thống kê chi phí để kịp thời thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB. Đây chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiều sai soát. Nhưng tại khoản 3 Điều 29 Luật bảo hiểm y tế quy định “ Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định”. Như vậy vô hình chung công tác giám định BHYT bị áp lực đã nhiều nay lại càng bị áp lực nặng nề hơn khi mà Luật BHYT có hiệu lực. Trong quy trình giám định BHYT đặt ra cho giám định viên thực hiện rất đầy đủ. Tuy nhiên, để đạt được mục đích của quy trình này đòi hỏi phải có một lực lượng giám định viên tương ứng và ở mỗi khâu giám định cần có những giám định viên có trình độ chuyên môn nhất định. Trong thực tế chúng ta không thể đáp ứng được, điều quan trọng là khi cơ quan chức năng phát hiện sai soát, mọi trách nhiệm quy về giám định viên và người lãnh đạo quản lý công tác BHYT. Như vậy, theo thực tế hiện nay vì số lượng người KCB BHYT ngày càng nhiều để đảm bảo tính chính xác và thực hiện đúng theo Luật BHYT. Chúng tôi nghĩ cần phải tìm một phương thức giám định mới phù hợp để bảo vệ người làm công tác giám định cũng như quản lý quỹ, nếu không sự lo lắng chịu trách nhiệm trước pháp luật sẽ ảnh hưởng đến không tốt đến tâm lý những giám định viên BHYT .
Hiện nay, tại Bình Thuận đang áp dụng phương thức thanh toán theo khoán định suất với 4 bệnh viện, số bệnh viên còn lại áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nhưng dù phương thức thanh toán kiểu nào đi chăng nữa chúng ta cũng không thể giám định toàn diện được do những yếu tố khách quan về nhân lực và trình độ của các giám định viên. Luật BHYT quy định rõ giám định viên BHYT chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình. Trong khi đó, cơ sở KCB không có trách nhiệm gì trong những hồ sơ đề nghị BHXH thanh toán dù có sai trái. Nếu giám định viên phát hiện sai trái thì họ chấp nhận xuất toán, nếu như không phát hiện được thì phải thanh toán cho họ, dù đó là những chi phí sai. Trong trường hợp như vậy, mọi trách nhiệm pháp lý đều có lợi về phía bệnh viện. Nếu cơ quan chức năng phát hiện có sai phạm về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT thì giám định viên chịu trách nhiệm là chính. Đây là điều bất hợp lý. Có nhiều trường hợp, nhân viên bệnh viện nhập số lượng thuốc sai so với y lệnh của bác sỹ làm cho số tiền thuốc chênh lệch khá lớn, kê sai giá các dịch vụ kỹ thuật, kê những vật tư y tế không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, thuốc ngoài thầu, thuốc ngoài Quyết định 05/QĐ- BYT … nếu giám định viên không phát hiện thì mọi chi phí ngoài qui định cũng phải chấp nhận thanh toán cho bệnh viện. Nếu như giám định viên phát hiện kịp thời những sai trái của bệnh viện thì bệnh viện cũng không có trách nhiệm gì trước phát luật về việc làm sai trái của mình. Ngược lại, nếu giám định không phát hiện, thanh toán sai gây thất thoát quỹ BHYT thì phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình.
Để thực hiện đúng theo Luật BHYT quy định đồng thời cũng cần làm giảm bớt áp lực cho giám định viên cũng như cần có sự tham gia trách nhiệm của bệnh viện. Theo chúng tôi, cần đổi mới phương thức giám định BHYT sao cho vừa đảm bảo tính pháp lý cho cả cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh, vừa giảm tải công việc cho những giám định viên đồng thời thanh quyết toán cho bệnh viện được chính xác, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Trước tiên, theo thực tế chúng tôi kiến nghị phương thức giám định theo tỷ lệ xác suất. Cơ quan BHXH sẽ chọn ngẫu nhiên khoảng 20- 30% số hồ sơ ở các khoa của bệnh viện để tiến hành giám định. Tỷ lệ chi phí thanh toán sai của số hồ sơ này sẽ được tiến hành lấy làm tỷ lệ chi phí cần trừ trong mỗi kỳ quyết toán chi phí KCB BHYT của cả bệnh viện. Nếu không chọn ngẫu nhiên hồ sơ để giám định xác suất, cơ quan BHXH không thể đủ nhân lực để thực hiện công việc, bởi chỉ trong 9 tháng đầu năm 2010 trong toàn tỉnh đã có hơn 12 nghìn lượt hồ sơ cần giám định. Theo tính toán, nếu không thực hiện việc giám định BHYT theo tỷ lệ thì đội ngũ giám định viên của BHXH dù có tăng thêm 5 lần số lượng giám định viên so với hiện nay cũng khó đảm đương nổi. Bình quân mỗi tháng hơn 150.000 hồ sơ với 22 giám định viên, nếu giám định toàn bộ trung bình mỗi tháng một giám định viên phải xử lý hơn 6.500 hồ sơ. Tuy nhiên, thực tế nếu giành hết tâm sức cho công tác giám định thì mỗi giám định viên chỉ có thể xử lý chính xác khoảng 1.000 hồ sơ/ tháng. Lượng hồ sơ KCB BHYT ngày càng tăng nhưng nhân lực giám định viên của cơ quan BHXH không tăng. Trong khi đó, nhiệm vụ của các giám định viên không chỉ là kiểm tra đối chiếu chi phí KCB của bệnh viện đề nghị thanh toán mà còn thực hiện nhiều công việc khác như : phối hợp cùng bệnh viện kiểm tra thẻ BHYT, giấy chuyển viện của bệnh nhân, hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT đi KCB; giải thích chế độ quyền lợi cho bệnh nhân khi có thắc mắc, yêu cầu…vì thế thực hiện phương thức giám định xác suất sẽ làm giảm áp lực cho giám định viên, đồng thời các cơ sở khám chữa bệnh cũng thấy rõ trách nhiệm của mình trong quá trình thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán và sẽ nỗ lực tính toán đúng chi phí, giảm thiểu sai soát.
Bảo vệ quỹ BHYT không chỉ là trách nhiệm của cơ quan BHXH mà cả ngành y tế và người tham gia BHYT. Vì vậy, nhằm ngăn chặn những tiêu cực phát sinh trong qua trình KCB BHYT tại các bệnh viện, hạn chế những sai soát trong quá trình thống kê đề nghị thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện với cơ quan BHXH. Chúng ta cần có phương thức giám định BHYT tỷ lệ xác suất vừa có hiệu quả ngăn chặn tiêu cực, trục lợi quỹ BHYT từ các bệnh viện, vừa bảo vệ giám định viên về mặt pháp lý để họ an tâm công tác, hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao.
BS Đặng Minh Thông
BHXH Bình Thuận